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四川大学华西第四医院临床医师规范化进修申请表/进修承诺书等

发布时间 :2020年03月18日      来源 :医务部       编辑 :刘园园      浏览量 :

四川大学华西第四医院临床医师规范化进修申请表

姓    名

 

性    别

 

身份证号

 

照片                                                  (蓝底标准一寸证件照)

婚    否

 

健康状况

 

政治面貌

 

现职称

 

聘任时间

 

外语水平

 

工作单位

 

单位等级

 

医师资格证书编码

 

执业类别

 

执业范围

 

医师执业证书编码

 

办公电话

 

手    机

 

个人邮箱

 

学历情况

第一学历

毕业时间

毕业院校

所学专业

 

 

 

 

最高学历

毕业时间

毕业院校

所学专业

 

 

 

 

工作经历

工作单位

职称(职务)

起止时间

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请进修情况

申请进修机构

申请进修科室

申请进修专业

申请进修时间

 

 

 

 

  

进修目标和需求

 

 

 

 

 

 

工作单位   意见

 

 

 

 

 

 

 

 

(盖章)

 

     年    月   日

进修   机构   意见

科室     意见

 

 

 

 

(签字)

                    年    月   日

医务部  意见

 

 

(盖章)

                    年    月   日

说明:1. 此表须由进修医师本人逐项认真填写并经工作单位和进修机构(基地)审核同意并盖章。  2. 学历从高中(中专)以后开始填写。  3. 此表由进修机构(基地)通过信息平台上传至同级规范化进修管理办公室备案。

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